Ad un passo dall’inizio della nota “Fase2” il dott. Spartaco Sani, responsabile delle malattie infettive per l’ASL Toscana nord ovest e direttore del reparto dell’ospedale di Livorno fa il punto sull’andamento dei ricoveri e sulle terapie per i pazienti affetti da Covid-19.
Dott. Sani come si sta evolvendo la curva dei ricoveri?
Da alcuni giorni a Livorno e negli altri ospedali della ASL si registra una netta riduzione dei ricoveri per COVID, soprattutto di pazienti con forme gravi, con la conseguente diminuzione del carico dei malati in terapia intensiva. Questo è il dato più significativo e più importante che possiamo osservare. Ciò premesso, rimane il fatto che le misure di contenimento, il distanziamento sociale, lo “stare a casa”, hanno fatto sentire il loro effetto positivo sull’evoluzione dell’epidemia, per questo devono essere mantenute e rispettate con rigore perché è sempre in agguato il pericolo di una ripresa dei contagi.
In questi mesi, anche in Toscana e a Livorno, si stanno sperimentando diverse terapie.
Non esiste una singola terapia per curare l’infezione da COVID-19 che da sola possa essere risolutiva, ma abbiamo imparato come gestire complessivamente il paziente nelle diverse fasi della malattia. Ogni fase ha oggi diverse possibilità terapeutiche, la cui validità non è ancora certa ma, come stiamo osservando nella pratica clinicaquotidiana, spesso si sono rivelate efficaci. Dopo l’infezione, la prima fase è viremica, dovuta alla replicazione del virus nell’organismo e può essere del tutto asintomatica o presentarsi con quadri clinici variabili, all’inizio con quadro simil-influenzale seguito dalla comparsa di tosse ed in alcuni casi di una polmonite. La maggioranza dei pazienti che contrae il virus non ha conseguenze ma una percentuale importante, circa il 20%, presenta una fase successiva in cui i sintomi, spesso severi, non sono dovuti all’azione diretta del virus ma allo scatenarsi di una reazione di “disregolazione immunitaria”. Tale reazione da parte dell’organismo, spesso associata a febbre elevata, porta alla produzione, in quantità elevata, di mediatori dell’infiammazione, le cd “citochine”, responsabili del danno polmonare che può essere estremamente grave fino ad essere mortale. Ciò può accadere, raramente, anche in soggetti giovani e senza patologie associate, mentre è più frequente in pazienti anziani che soffrono già di problemi respiratori, come la bronchite cronica ostruttiva, in questo caso è frequente il ricorso alla terapia intensiva e il tasso di mortalità aumenta.
Come si deve agire nelle diverse fasi?
I soggetti positivi in fase iniziale devono essere curati a domicilio o in residenze dedicate. I risultati ottenuti somministrando precocemente la clorochina o idrossiclorochina sono buoni e c’è un sostanziale accordo della comunità medico-scientifica sul fatto che questa terapia possa ridurre la carica virale e prevenire la progressione della malattia. Questo fattore ci spinge a sostenere che i pazienti, in fase inziale, devono essere seguiti dalle USCA (Unità Speciali di Continuità Assistenziale) in collaborazione con il medico curante. Se il soggetto è sintomatico dovrà assumere la clorochina ed essere monitorato costantemente in modo da valutare precocemente la comparsa di disturbi respiratori, in caso di aggravamento si dovrà ricorrere, in tempi adeguati, al ricovero. La gestione domiciliare del paziente con terapia e monitoraggio è una recente acquisizione, molto importante per prevenire l’insorgenza di forme gravi. Inoltre, sia nelle fasi precoci della malattia, sia in quelle successive, c’è il consenso all’utilizzo dell’eparina perché si ipotizza che abbia un effetto antivirale, visto che nella genesi del danno polmonare è presente una componente di tipo microembolico diffuso. Per quanto riguarda i pazienti con polmonite, che necessitano di ricovero, vi sono varie proposte terapeutiche volte a contrastare la reazione anomala che causa il danno polmonare e generale. Abbiamo rivalutato il cortisone (probabilmente controindicato nella fase viremica iniziale, ma utile quando siamo nella fase citochinica), che nel nostro caso ha funzionato anche se, sulla sua efficacia, ci sono state e ci sono ancora molte controversie e pareri discordanti. Ancora, in alcuni pazienti, con un quadro clinico grave e con elevata possibilità di progressione, in collaborazione con il dott. Enrico Capochiani (responsabile dell’ematologia aziendale), abbiamo somministrato un farmaco utilizzato per curare patologie ematologiche, il ruxolitinib, che ha la caratteristica di essere un forte inibitore della cascata citochinica. I risultati sono stati molto buoni e tutti i pazienti trattati sono in buone condizioni di salute, uno è già stato dimesso e altri sono prossimi alla dimissione. Rimane il fatto che questo trattamento, come altri che hanno lo stesso intento (vedi tocilizumab, anche questo utilizzato in alcuni pazienti del nostro ospedale), è riservato solo a soggetti con caratteristiche particolari.
Dall’inizio dell’epidemia ad oggi, che idea si è fatto sulla possibilità di arginare il contagio e ridurre gli effetti negativi sulla salute?
Quello che posso dire oggi pur non avendo, né noi né nessun altro, la soluzione terapeutica definitiva, è che in tutte le fasi della malattia abbiamo nettamente migliorato la gestione terapeutica del paziente con COVID e le possibilità di guarigione sono aumentate, questo fa ben sperare per il futuro. In questa emergenza è stata fondamentale l’interdisciplinarietà, la collaborazione con rianimatori, pneumologi, internisti, nefrologi, infettivologi, laboratoristi, medici di emergenza e urgenza, pronto soccorso e 118. Tutti hanno lavorato senza sosta con dedizione e professionalità eccezionali ed è stato fondamentale anche il ruolo svolto da tutte le UU.OO. che, nonostante non fossero coinvolte nelle aree Covid, hanno dato il loro prezioso contributo. Infine, vorrei evidenziare con forza che, sebbene la battaglia che si conduce in ospedale sia importantissima per la vita dei pazienti, la guerra contro il Covid si vince sul territorio, individuando e isolando precocemente i soggetti positivi e le persone che sono venute con loro a contatto. Dobbiamo contare sul dipartimento di prevenzione che si sta fortemente impegnando e che rimane un punto fermo nella gestione dell’emergenza, ritengo che su questo settore sia necessario continuare ad investire il più possibile.
Dottore, un accenno sui test sierologici che in questi giorni si stanno effettuando su larga scala.
L’utilizzo dei test sierologici deve essere effettuato sotto la guida degli specialisti che si occupano di COVID e devono essere utilizzati nei programmi, soprattutto di screening, gestiti dalle aziende sanitarie. Un utilizzo fai da te porterebbe solo confusione. La diagnosi di positività certa, ad oggi, si ottiene solo con la ricerca del genoma virale su tampone naso/orofaringeo, infatti la positività dei test sierologici deve essere sempre confermata con il tampone, perché esiste la possibilità di falsi positivi e negativi (sono necessari dai 7 ai 14 giorni, dal momento dell’infezione, perché il paziente si positivizzi). Da qui la necessità di un loro utilizzo controllato in ambito istituzionale. Chiudo con un ringraziamento particolare, per l’impegno che il personale infermieristico, OSS e delle imprese di pulizie, ha messo in campo. A tutti, nessuno escluso, va la mia riconoscenza, perché hanno svolto un lavoro eccellente, con senso del dovere, professionalità ed umanità, nella consapevolezza dei rischi che stavano correndo.
